Não existe democracia sem direito à saúde

O serviço privado de saúde vai falir em menos de uma década, é o meu prognóstico, e antes disso começar a perder ainda mais qualidade e cortar salários dos médicos, quãeoa hoje uma espécie de proletários (e não profissionais liberais) destes grupos financeiros. Os médicos estão em sofrimento ético, no público e no privado. Deixo aqui uma longa entrevista que dei sobre o estado do SNS e dos médicos em Portugal à jornalista Paula Fortunato da revista da Ordem dos Médicos. Espero que contribua para o debate em curso e sobretudo para mudar o estado de declínio a que chegámos. Agradeço à jornalista pelo trabalho excepcional, de fazer da investigação complexa e maçuda uma síntese tão informativa e prazeroza de ler.

Um país constrói-se de muitas formas, sendo um dos passos essenciais a coesão territorial, que só se alcança através da noção de direitos universais, nomeadamente do direito à saúde. Mesmo antes do movimento político, o movimento social e intelectual foi-se estruturando em busca de um país novo onde a taxa de mortalidade materno/infantil não crescesse ao ritmo dos partos no meio das pedras. Em Portugal é com uma revolução tardia e, talvez por isso “aperfeiçoada”, que nascerá um país novo, construção de várias profissões, nomeadamente dos médicos. É pelo menos essa a opinião da historiadora Raquel Varela, que não hesita em explicar como a partir de 1974, com a criação do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e com o Serviço Médico à Periferia (SMP), os médicos construíram esse país novo. Uma construção que passa também pelo envolvimento na gestão de hospitais, centros de saúde e nas próprias faculdades de medicina. Nesta entrevista podemos (re)descobrir o entusiasmo do trabalho com criatividade e autonomia, percebendo – na ausência desses elementos – algumas das razões dos níveis de exaustão e de sofrimento ético que se sentem no SNS. Para um futuro mais feliz, em que se cuida de quem cuida de nós, a historiadora propõe uma receita aparentemente simples: carreiras médicas, formação de qualidade, exclusividade e bons salários, uma gestão democrática e que envolva os médicos. Sim, porque as lideranças são essenciais ou não fosse verdade que “um fraco rei faz fraca a forte gente”.

Revista da Ordem dos Médicos – A história pode deformar o povo deformando os seus heróis… Que heróis identifica no nascimento do SNS?
Raquel Varela – É preciso perceber que a história não se faz apenas de decretos mas também se faz de decretos; o chamado decreto Arnaut, que institui oficialmente o SNS, é muito importante para se perceber a história deste serviço público, mas é errado reportar esse momento exclusivamente ao papel de um homem ou a uma data…
Há vários elementos centrais para o SNS: antes de mais nada, um orçamento que só foi conquistado com a revolução, com o Estado Social. Depois as carreiras médicas cujo desenho remonta ao final dos anos 50, início dos anos 60, quando se fez o famoso relatório sobre as carreiras médicas, num momento em que não havia força política para as impor. As carreiras médicas, que permitiram o desenvolvimento do serviço universal de saúde, só vão existir a partir das condições políticas que se criam com a revolução dos cravos. E há ainda o Serviço Médico à Periferia…

ROM – O seu próximo livro é precisamente a “história do Serviço Médico à Periferia”. Onde nasceu essa ideia?
RV – Tínhamos feito um estudo sobre a evolução dos médicos no SNS, do Estado Novo à troika e quando o terminámos senti claramente que ficava a faltar a história do SMP. Comecei a fazer a pesquisa à procura de uma história pitoresca e encantadora e deparei-me com muito mais do que isso: o Serviço Médico à Periferia é um verdadeiro pilar do SNS, elemento fulcral para se compreender a saúde. Mas é também um exemplo em termos internacionais: há um amplo movimento nos anos 70 relacionado com a ideia de envolver a comunidade na saúde, cujo ápice será na conferência de Alma-Ata em 1978, mas em Portugal esse movimento começa antes. A revolução e os médicos envolvidos nesse processo vão pôr em prática os princípios da Alma-Ata, anos antes da conferência os consagrar: saúde para todos, envolvendo todos no processo de saúde.

ROM – Concorda que, no momento em que deixou de ser politicamente aceitável deixar o interior pobre sem cuidados de saúde, já os médicos tinham metido mãos à obra e começado voluntariamente a resolver essa lacuna através do SMP?
RV – Sim, sem dúvida. Os médicos chegaram aos locais mais recônditos do país: na raia com Espanha, na serra do Algarve, nas encostas das ilhas dos dois arquipélagos; os nossos médicos foram para esses locais literalmente com uma mala de sonhos e esperanças e, com o Serviço Médico à Periferia, criaram um país. Antes disso havia Lisboa, Porto, Coimbra e umas aldeias. Mas a noção de país é também uma noção de direitos, nomeadamente à saúde. A noção de território, um território em que a população começa a ter acesso à saúde, é a definição de país. E, reitero, a partir de 1974, nasce um país novo com a criação do SNS e com o SMP.

ROM – No início do ano foi curadora de uma exposição cujo mote era “quando mudamos um país ele muda-nos com ele”. Podemos extrapolar esse conceito e assumir que quando os médicos mudaram o sistema de saúde português mudaram profundamente com ele?
RV – Não tenho dúvidas nenhumas: de praticamente todos os quadrantes, de norte a sul, o testemunho que recebo sobre o SMP é que foi um dos momentos mais felizes da carreira desses médicos. Os olhos das pessoas brilham quando as entrevisto, algo que se repete com todos os protagonistas das mais de 300 páginas de testemunhos que compilei. Com algo que aconteceu há 40 anos! Nas cheias de 1967, os estudantes de Lisboa desceram à ribeira de Loures e descobriram que havia um outro país que vivia no paleolítico… As pessoas em geral, e os médicos em particular, mudaram profundamente. Foram maiores do que eles próprios e fizeram algo maior: construíram o país que até aí não existia.
ROM – Foi essa ligação entre a saúde e este país novo que despertou o seu interesse pela história dos movimentos sociais na saúde?
RV – É um interesse natural: sempre estudei a revolução dos cravos que, ao contrário de outras revoluções do século 20, por ser tardia, acontece numa fase em que uma parte substancial da população já pertence ao setor dos serviços e em que o Estado já se ampliou. Em Portugal assistimos a um processo revolucionário que envolve profissões qualificadas: médicos, mas também enfermeiros, professores, juízes… Todos vão ter um papel na revolução. É um setor de trabalho altamente qualificado que se envolve na transformação do país, sobretudo através do envolvimento na gestão e participação nos hospitais, centros de saúde e nas próprias faculdades de medicina.

ROM – “Um fraco rei faz fraca a forte gente”, esta frase resume a importância desse envolvimento dos médicos em termos de liderança?
RV – A forma como se desenvolveu a gestão do SNS, realizada no pós-25 de Abril, é dos momentos mais extraordinários da história da saúde, não só em Portugal, mas em todo o mundo ocidental! O nosso Estado Social e o nosso SNS são dos mais tardios na Europa, mas também dos melhores e mais aperfeiçoados porque absorvem as melhores influências.

ROM – Como é que absorvemos o conhecimento dos outros sistemas de saúde?
RV – O nosso SNS foi construído por médicos com uma imensa experiência, muitos dos quais estiveram no estrangeiro onde acrescentaram ao seu conhecimento. De regresso a Portugal, esses profissionais empenham-se numa gestão que não podia ter sido feita por mais ninguém: as lideranças do antigo regime tinham caído e não havia mercado privado. São os médicos, ao construir as suas carreiras, que vão construir a gestão hospitalar. E que, ao construir a gestão hospitalar, constroem as carreiras médicas.

ROM – Porque razão considera a gestão feita por médicos tão relevante?
RV – Este processo de gestão é parte do sucesso do SNS. Porque um hospital é um local extremamente complexo em que, por melhor gestora que eu seja, tenho necessariamente que envolver os profissionais de saúde. A gestão tecnocrática é um mito: precisamos de uma gestão iminentemente relacionada com a prestação de cuidados e científica. A componente contabilística nem sequer pode ser maioritária pois as melhores decisões não se tomam com uma folha de Excel à frente. Estamos a falar de prestação de serviços públicos de saúde; estamos a falar de pessoas a cuidar de pessoas. A gestão dos serviços de saúde tem hierarquias e lideranças, mas devem ser estabelecidas de baixo para cima. É incorreto, irracional e inviável ter uma gestão que comece no topo: não se criam ligações de confiança, não se cria racionalidade. Em resumo: é impossível um gestor tomar boas decisões desvinculadas das decisões médicas. É outra questão fundamental para o desenvolvimento do SNS: uma gestão democrática, em que se valoriza o papel dos médicos nas decisões que têm a ver com a saúde, dando primazia ao prestar de cuidados de saúde em vez de ao prestar lucro.
ROM – Referiu as carreiras… poderia ter existido um SNS sem carreiras médicas?
RV – Não há carreiras médicas sem SNS nem SNS sem carreiras. São dois processos tão indissociáveis que a atual destruição do SNS está na dependência da liberalização da força do mercado médico. Ou seja: se houver exclusividade, com bons salários no SNS, a tendência é não haver suficiente mercado de médicos para o setor privado.

ROM – Utiliza o SNS? Como analisa a degradação e desinvestimento nesse serviço público?
RV – Sim, tanto eu como os meus filhos temos o nosso médico de família. Sobre a segunda parte da sua pergunta, os estudos que temos feito são óbvios quanto à degradação da qualidade dos serviços e se não se degradou ainda mais é porque há um recurso a trabalho não pago com corte das horas extraordinárias. Não tenho dúvidas que as medidas de hoje só vão ter efeito daqui a 10 ou 20 anos o que significa que a grande degradação ainda está para se sentir. Não se forma um cirurgião de um dia para o outro! Não se recupera em um ou dois anos o que se estraga em 10…

ROM – Os problemas acontecem no público como no privado…
RV – Claro. Mas os problemas do setor privado não recebem o mesmo destaque nas notícias. Quantas pessoas não receberam tratamento porque os seguros não tinham plafond?! Quantos erros provocados pela organização do trabalho existem no privado?! Essas estatísticas nunca abrem os telejornais, mas isso não significa que não há problemas: o ano passado um dos grupos económicos mais importantes da saúde privada em Portugal teve um bug de dois meses no sistema informático em que os médicos deixaram de ter acesso aos registos dos doentes. Imagine os títulos das notícias se isto acontecesse no SNS…

ROM – Se, como defende no seu livro “Quem paga o Estado Social em Portugal?”, pagamos o suficiente para todos os gastos sociais do Estado e, na maioria dos anos, até pagamos a mais, como se justifica que a saúde continue sub-orçamentada?
RV – Todos os dados demonstram que a dívida aos privados é um estrangulamento para o setor público. Justifica-se porque temos o Estado capturado por interesses económicos privados com uma miríade de subcontratações, parcerias público-privadas, a própria dívida pública, evasão fiscal… Tudo isso gera uma carga fiscal cada vez maior ao que correspondem serviços públicos cada vez piores. São dados oficiais que apresentamos no estudo e que demonstram que, em média, os trabalhadores portugueses pagam mais do que recebem em termos de Estado Social.

ROM – Como poderemos regressar a um SNS de excelência?
RV – Promovendo a exclusividade dos médicos e bons salários, uma gestão democrática e o fim da concorrência no sentido em que o SNS não pode concorrer de igual para igual com o setor privado.

ROM – Refere “bons salários” como elemento essencial…
RV – Tenho que começar por explicar que os vencimentos que refiro correspondem ao que se designa como um salário mínimo: o salário mínimo é o que é necessário para um determinado trabalhador reproduzir a sua força de trabalho, isto é, com o salário que aufiro tenho que conseguir pagar a minha existência enquanto trabalhador. Não é obviamente igual reproduzir a força de trabalho de um professor, de um médico ou de um pedreiro. Porquê? Porque para reproduzir a força de trabalho de um médico temos que contemplar no salário, por exemplo, uma deslocação rápida para o local trabalho e formação permanente. Já para reproduzir a força de trabalho de um professor o salário tem que contemplar margem para ele assistir a eventos culturais, caso contrário não teremos essa força de trabalho a ser reproduzida.

ROM – Aplicando à realidade dos médicos…
RV – O salário mínimo real – só para pagar alimentação e habitação, o essencial – de um trabalhador médio em Portugal ronda os 1000€. Para um médico um mínimo será pelo menos o dobro. Ou seja, o que temos no SNS são salários líquidos mínimos – entre os 1300 e os 2000 euros, valor a que se chega, muitas vezes, só ao final de 20 anos de carreira. Isto são salários mínimos, é isso que recebem os médicos, o que é uma ignomínia. Quando digo na TV que os médicos recebem 1700 euros líquidos escrevem-me dizendo que “minto”. Ninguém acredita. Em rigor a maioria dos médicos não podia exercer a sua profissão com qualidade se não fizesse também privada e/ou horas extraordinárias.

ROM – Em que sentido classifica os baixos vencimentos como um risco para a saúde?
RV – Estes baixos salários põem em causa o SNS porque geram uma dualidade permanente entre setor público e privado e colocam em causa os próprios médicos que entram em exaustão e burnout por recurso permanente às horas extraordinárias. Esta não é a única causa de burnout, mas é essencial para percebermos o risco que os médicos correm. E, claro, se o SNS corre riscos, os médicos correm riscos e obviamente os doentes também.

ROM – Dos estudos do burnout que realizou com Coimbra de Matos concluiu “precisamos de cuidar* e ser cuidados para sermos felizes”. É importante cuidar dos médicos?
RV – É absolutamente fundamental! Se cuidarmos bem dos profissionais de saúde vamos ter taxas reais de capacidade de resposta muito melhores. Não resisto a deixar uma provocação: alguém acha que os médicos trabalham mais por ter registo biométrico ou livro de ponto?! Estou convencida que não. Aliás, a maioria das pessoas, quando tem boas condições de trabalho, empenha-se mais e ultrapassa as horas que devia. Não precisam ser vigiadas para trabalhar. A maior dificuldade, no trabalho intelectual, é precisamente o contrário: como convencer as pessoas a parar de trabalhar e a não levar trabalho para férias, por exemplo. A explicação é simples: o trabalho é a forma como o Homem passa a dominar a natureza e desenvolve a sua inteligência. Como espécie, somos quem somos pelo trabalho. É a ontologia do ser social. Em resumo: diz-me como trabalhas, dir-te-ei quem és. O trabalho é constitutivo da nossa subjetividade.

ROM – No tempo do SMP havia falta de condições e muitas horas de trabalho, clínico e não clínico. Nesse contexto, como justifica que não se identifique para esse período sintomas de despersonalização, desmotivação ou exaustão emocional dos médicos?
RV – O SMP é uma espécie de happy work, precisamente o contrário do burnout: os médicos trabalhavam imenso, mas com empenho, entusiasmo e felicidade. Trabalhavam – realmente – em equipa, com cooperação sistemática uns com os outros, tendo garantia de carreiras, em regime de grande autonomia e capacidade criativa. No Serviço Médico à Periferia não tinham a vigilância que têm atualmente com os computadores, que são métodos de vigilância importados do sistema fabril. E tinham um SNS a construir-se cujo objetivo era prestar bem-estar à população, utilizando o máximo de recursos disponíveis. Agora o que temos é uma irracionalidade dos recursos que leva a uma situação gravíssima de adoecimento dos médicos, ao burnout e ao sofrimento ético.

ROM – Pode definir melhor esse sofrimento ético?
RV – Os médicos sentem que não estão a fazer o que sabem nem aquilo para que estudam toda a vida. Estão em crise consigo, com a sua consciência. Porque não estão a dar o melhor aos doentes. E culpabilizam-se. Acham que não fizeram ioga suficiente (risos). Quando o problema está, na verdade, na organização do trabalho que é imposta. A tendência é para violarem a sua consciência ética e os seus princípios. Essa é a explicação do sofrimento atual dos médicos. E uma das causas de suicídio.

ROM – Salientou a “garantia de carreiras” que, a par da formação, foram exigências dos jovens médicos no SMP com as quais se potenciou o direito à saúde dos portugueses…
RV – A preparação começa no relatório das carreiras médicas, um documento fantástico, denso, racional, mas só se tornou possível aplicar os princípios desse relatório com a revolução dos cravos. Aí as necessidades corporativas do setor e individuais dos médicos casaram com o interesse nacional do país: é um facto que, ao lutar por uma carreira, os médicos garantiram que houvesse um Serviço Nacional de Saúde.

ROM – Mas como?
RV – É simples: um médico só podia ser um bom cirurgião se fizesse muitas cirurgias e praticasse muito. Então era necessário abrir blocos operatórios; para ser bom médico também era importante fazer muitas urgências. Então foi preciso abrir os serviços de urgência; fizeram abaixo-assinados, reuniões, até ocupações – uma delas liderada por João Santos e Coimbra de Matos. Era preciso escala por isso foi preciso criar e desenvolver um SNS para 10 milhões de portugueses. Só por ter essa escala é que se tornou um serviço público de excelência, com capacidade de formação e de resposta. O nosso SNS cresceu e evoluiu para um dos melhores do mundo porque é público, universal e gratuito. É um serviço onde os ricos vão porque é um serviço excelente para pobres também. Não podemos comparar com os EUA onde há escala para haver um serviço de saúde de excelência no setor privado. Em Portugal não há. Adivinho que vamos assistir na saúde ao mesmo que assistimos na PT: os privados vão esgotar-se precisamente por falta de escala. Não haja dúvidas: uma saúde pobre para pobres vai traduzir-se sempre numa saúde igualmente pobre para a classe média e alta…

ROM – Que relatos a marcaram mais na recolha para o livro “História do Serviço Médico à Periferia”?
RV – É impressionante saber que há pessoas que nunca tinham visto um médico… Ou os relatos de mulheres a parir no meio das pedras, populações sem cuidados sanitários elementares… Todas as histórias que me contam do SMP são profundíssimas e lindas porque representam o fim desse estado de coisas: um médico conta como conheceu um doente que não tirava as botas há meses e que tinha feridas e larvas, outra relata como uma jovem que estava a morrer de hemorragia no Alentejo é salva, podendo dias depois ir agradecer à médica que a salvou. Nem todas as histórias tem um final feliz: a dona Rosa, na Madeira, no final do período do Estado Novo, morreu no parto; a história é contada pelo Padre Martins que, ao ir dar a extrema unção, entrou na casa, viu o cadáver da mãe com um bebé órfão de cada lado, e, nesse dia, decidiu que iria lutar contra a ditadura e por direitos sociais para todos para nunca mais ter que assistir a uma imagem tão triste. Foram também os médicos que construíram essa nova realidade: acabaram com a idade das trevas das donas Rosas e dos seus órfãos e passaram a dizer que há um nível de bem-estar mínimo abaixo do qual é impossível viver bem.

ROM – Nesse contacto com a extrema periferia, era impossível não desenvolver cuidados humanizados e humanistas…
RV – Não tenho qualquer dúvida. Primeiro humanizou os próprios médicos pela capacidade de criatividade, de desafio, de responsabilidade, de coletivo, de equipa…
E humanizou as populações porque ampliaram os seus direitos. Referimos muito a ideia de que o direito ao voto é inquestionável. Mas e o direito à saúde é questionável? Um tal pensamento é intolerável numa sociedade do século 21. Não existe democracia sem direito à saúde!

ROM – Em termos históricos esse foi o momento em que se avançou inexoravelmente para a constru¬ção do SNS…
RV – Não teria sido possível o SNS sem unidade territorial dos cuidados de saúde, a qual começa com a nacionalização das Misericórdias e tem como outro ponto fundamental a universalização e o SMP, sem o qual não haveria o SNS como o conhecemos. Conseguiu-se um momento de coesão territorial, com a universalização do direito à saúde, nomeadamente porque uma parte dos médicos que foram fazer serviço à periferia fixaram-se nessas zonas. Foi mais do que a construção do SNS, foi o país: não existe país sem Estado Social nem sem Serviço Público de Saúde.

* em inglês o termo care significa simultaneamente o cuidado emotivo (preocupar-se com) mas também o cuidado de prestação de serviços (cuidar/tratar)
Entrevista de Paula Fortunato, publicada na revista da Ordem dos Médicos.

3 thoughts on “Não existe democracia sem direito à saúde

  1. Vou tomar liberdade de divulgar o seu artigo. Uma vez mais obrigado por terá coragem de divulgar e denunciar o que se passa no SNS
    Sabemos que alguns democratas (que defendem o SNS), o tem feito ao longo dos anos, mas, não são ouvidos, como a historiadora Raquel Varela…
    Tenho dúvidas que este governo do PS de Costa, esteja interessado em resolver o grave problema que existe no SNS a, lei que foi aprovada na Assembleia da Repúblico no anterior governo com apoio da “esquerda” é, uma prova do que esta acontecer! O que quer dizer que os ricos , esses tem sempre o problema resolvido (têm seguros), os pobres vão morrer nas (urgências) filas dos hospitais. Tudo isto por culpa de uma politica errada dos partidos que se encontram na Assembleia da Republica, que se dizem defender os interesses dos trabalhadores pobres, reformados e jovens…

  2. Vou tomar liberdade de divulgar o seu artigo.
    Uma vez mais obrigado por ter a coragem de divulgar e denunciar o que se passa no SNS
    Sabemos que alguns democratas (que defendem o SNS), o tem feito ao longo dos anos, mas, não são ouvidos, como a historiadora Raquel Varela…
    Tenho dúvidas que este governo do PS de Costa, esteja interessado em resolver o grave problema que existe no SNS a, lei que foi aprovada na Assembleia da Repúblico no anterior governo com apoio da “esquerda” é, uma prova do que esta acontecer! O que quer dizer que os ricos , esses tem sempre o problema resolvido (têm seguros), os pobres vão morrer nas (urgências) filas dos hospitais. Tudo isto por culpa de uma politica errada dos partidos que se encontram na Assembleia da Republica, que se dizem defender os interesses dos trabalhadores pobres, reformados e jovens…

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